先天性肾盂输尿管连接部梗阻伴肾盂积水是小儿常见的泌尿系畸形, 常需行手术治疗, 术后需常规留置 1~ 2 周的输尿管支架管和肾盂引流管,而置管不可避免地会导致尿路感染, 成为医院内感染的一个重要部分。为了引起临床医生的足够重视, 本文总结了我院 2001 年 2 月~ 2005年7月期间 121 例肾盂积水术后尿培养阳性的细菌谱和药敏分析结果, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
本组 190 例( 术前尿培养阴性) , 男 143 例, 女57 例, 年龄 40天~ 12 岁, 平均 28 个月。手术方式均为上腹横切口和经腹膜外离断性肾盂输尿管吻合术( Anderson-Hynes 术式) , 术后留置输尿管支架和肾盂引流管各1支并引至腹外, 术后 1 周拔除输尿管支架管, 术后10~ 12天拔除肾盂引流管。拔除输尿管支架管前( 术后 7 天) 各作尿培养和药敏试验。
小于 2 岁者作耻骨上膀胱穿刺, 2 岁以上者取清晨中段清洁尿, 置无菌试管中, 立即送培养。标本接种在血琼脂培养皿中, 在 35 ℃ 中培养 24~ 48h, 作革兰染色和菌落计数, 如菌落计数≥10 5 革兰阴性菌和≥10 4 革兰氏阳性菌或真菌, 则用法国梅里埃公司的全自动微生物鉴定仪 VITEK60 做菌种鉴定及药敏试验, 其中鉴定用 GNI + 和 GPI 药敏用GPS- 100 卡、GNS- 121 卡仪器自动判定结果。超广谱β内酰胺酶( ESBL ) 确诊试验按 1999 年NCCLS 标准进行, 头孢他啶和头孢噻肟两个药物中任何一个在加克拉维酸后抑菌环直径与不加克拉维酸的相比, 增大值≥5 mm 为产酶菌。
1. 2 治疗方法
术后 7 天停静脉点滴抗炎药物后, 采用热淋清颗粒口服 2 周。
2 结果
术后共有 121例尿培养阳性, 阳性率为63. 7%( 121/ 190) , 其中男 81 例, 女 40 例。革兰阴性杆菌占51. 2% , 以大肠埃希杆菌为主, 革兰阳性菌占43. 8%, 以肠球菌为主。ESBL 筛选发现 22 株大肠埃希杆菌有 8 株产酶, 产酶率为36. 4%; 11 株肺炎克雷伯杆菌有 4 株产酶, 产酶率为36. 4%。18 株葡萄球菌内酰胺酶均阳性, 其中金黄色葡萄球菌占 5株( 27. 8% ) 。致病菌分布见表 1。
表 1 致病菌分布情况
菌株名称 菌株数 构成比/%
革兰阴性菌
大肠埃希杆菌 22 18. 2
克雷伯杆菌属 13 10. 7
阴沟肠杆菌 9 7. 4
铜绿假单胞菌 5 4. 1
柠檬素杆菌 4 3. 3
变形杆菌 3 2. 5
摩氏摩根菌 3 2. 5
洋葱伯克霍尔德菌 2 1. 7
费格森杆菌 1 0. 8
革兰阳性菌
肠球菌属 35 28. 9
葡萄球菌属 18 14. 9
真菌 6 5. 0
主要致病菌对抗生素的耐药率见表 2。12 株ESBLs 阳性者对氨苄青霉素、头孢唑啉、头孢他定、菌必治 100% 耐药, 对复方新诺明的 耐药率为71. 4%, 但对头孢霉素类的头孢替坦和碳青霉烯类的亚胺培南均敏感。
口服热淋清颗粒 2 周后再次做尿培养均为阴性。
表 2 主要致病菌对抗生素的耐药率 %
抗生素 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 葡萄球菌 肠球菌
头孢他定 45. 5 63. 6 0 0
菌必治 45. 5 45. 5 0 0
头孢替坦 0 0 0 0
亚胺培南 0 0 0 0
妥布霉素 45. 5 18. 2 0 0
丁胺卡那霉素 0 0 0 0
头孢唑啉 59. 1 45. 5 77. 8 0
阿莫西林加棒酸 18. 2 9. 1 43. 3 0
氨苄西林 77. 3 100 83. 3 0
青霉素 88. 9 60 0 0
庆大霉素 50 18. 2 50 74. 3
复方新诺明 54. 5 36. 4 22. 2 0
环丙沙星 54. 5 18. 2 22. 2 11. 4
呋喃妥因 0 9. 1 0 8. 6
四环素 0 0 55. 6 80
万古霉素 0 0 5. 6 11. 4
苯唑青霉素 0 0 77. 8 0
红霉素 0 0 88. 9 0
力奈唑烷 0 0 5. 7 0
3 讨论
3. 1 肾盂积水术后置管导致尿路感染的原因
尽管采用细菌不易粘附生长的硅胶管, 术后给予 2~ 4 代头孢霉素作预防性抗炎治疗, 但仍无法避免尿路感染的发生。其原因可能是: 逆行感染: 本组感染菌多为寄居于引流管周围皮肤的细菌, 故逆行感染是主要原因, 细菌沿着置管与组织之间的间隙逆行入肾盂, 或直接经引流管入肾盂或输尿管。留置时间过长: 肾盂积水术后置管时间均需 1~ 2 周, 长时间置管破坏了肾盂输尿管的正常生理环境, 破坏了黏膜分泌的 SIgA, 同时由于术后输尿管蠕动减弱, 影响了尿液对细菌的冲刷作用, 导致细菌易生长繁殖。抗生素应用时间过长: 长期应用广谱抗生素易导致二重感染的发生。④抵抗力下降: 手术打击、术后营养摄入不足、术后疼痛等导致患儿机体抵抗力下降, 也是尿路感染发生的内在因素。
3. 2 肾盂积水术后置管导致尿路感染的特点
本组男性例数远高于女性。其原因并非是男性术后易发生尿路感染, 只是因为肾盂积水多见于男性儿童〔1〕 , 其发病率较女性高 4~ 5 倍。
在儿童因手术留置导尿引起的尿路感染和普通尿路感染中, 大肠埃希菌、变形杆菌、葡萄球菌列前三位〔2〕, 与会阴部皮肤表面细菌谱相似。本组病例虽然以革兰阴性杆菌为主, 但革兰阳性球菌的比例大大升高。位于前三位的分别是肠球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌, 而变形杆菌少见。说明肾盂积水术后置管导致尿路感染的菌群来源和分布有所不同。
3. 3 主要致病菌药敏特点
肠球菌是本组尿路感染的主要致病菌, 占29. 8%。且多为 4 岁以下年龄, 平均年龄 24. 3 个月。肠球菌正常寄居于皮肤、消化道, 是健康人群粪便中的正常共栖菌群, 有潜在性致病作用。由于术后患儿一直处于平卧位, 大便均需在床上进行,故有可能导致引流管周围污染。药物敏感试验显示其对青霉素、庆大霉素、四环素、环丙沙星高度耐药, 只对呋喃妥因、力奈唑烷和万古霉素敏感。
本组感染中的革兰阴性杆菌最多见的是大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌, 对氨苄西林、第一代和第三代头孢菌素、磺胺类均有较高的耐药率, 阿莫西林加棒酸后耐药率稍低, 为37. 1%; 对亚胺培南、呋喃妥因和氨基糖甙类的丁胺卡那霉素敏感; 但对庆大霉素和妥布霉素敏感率低。值得注意得是, 两者可产生 ESBLs, 该酶可使 β-内酰胺类抗生素的活性基团即 β-内酰胺环断裂而失去活性, 并经质粒介导, 使耐药基因迅速传导扩散, 从而对所有青霉素类、头孢类和氨曲南耐药, 仅对碳青霉烯类和头霉烯类敏感。本组 22 株大肠埃希菌中, ESBLs 阳性8株, 11 株肺炎克雷伯杆菌 4 株阳性, 产酶率达 36.4%。其高产酶率的原因可能与我们术后使用第三代头孢菌素预防感染有关, 而第三代头孢菌素可诱导细菌产生 ESBLs。
本组葡萄球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌为主,占 72. 2%; 18株葡萄球菌内酰胺酶阳性率 100%,对青霉素、氨苄西林及耐青霉素酶的苯唑青霉素高度耐药; 对第一代头孢菌素、大环内脂类、四环素、氨基糖甙类也不敏感; 对阿莫西林加棒酸敏感性也低, 只对万古霉素和呋喃妥因 100% 敏感。
本组分离到真菌 6 例, 产生二重感染的原因与长时间的应用广谱抗生素密切相关。
3. 4 术后预防感染发生的措施
根据细菌谱的特点和肾盂积水术后置管导致尿路感染的原因, 术中术后应严格无菌操作, 保证引流通畅, 并采用密封性较好的引流设备, 术后适当多的输液量和鼓励多饮水以增加尿量, 注意营养的补充等, 均有利于预防感染的发生, 同时做好引流管周围的清洁护理也是至关重要的。
根据细菌谱的特点, 主要致病菌对青霉素、氨苄西林、苯唑青霉素、第一代头孢菌素、大环内脂类有高度的耐药性, 已不宜应用于术后尿路感染的预防和治疗。而第三代头孢菌素会诱发大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产生 ESBLs, 也不宜作为术后预防性用药。虽然氨基糖甙类的丁胺卡那霉素有较高的敏感性, 但由于其耳毒性和肾毒性, 也不宜首选应用。我们采用热淋清颗粒口服抗炎, 取得了良好效果。热淋清颗粒是一种中药制剂, 具有消炎利尿作用, 对金黄色葡萄球、大肠杆菌、绿脓杆菌有较好的抗菌作用, 术后即可口服, 可取得预防感染发生的效果。同时, 也可单独或联合呋喃妥因应用于术后抗炎治疗。
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